Durante más de 25 años, Richard Youins luchó por encontrar ayuda para su adicción a las drogas. Youins es de New Haven, Connecticut, sede de la Universidad de Yale y de varios barrios menos acomodados; su comunidad se ha visto sacudida por asesinatos y delitos relacionados con las drogas durante la pandemia. Había clínicas de consumo de sustancias y centros de tratamiento, pero él sentía que la atención que ofrecían pasaba por alto quién era él como persona. No se atendían las necesidades «de nuestra comunidad», dice Youins, que es negro. «No era realista».

Youins consideraba que la atención de salud mental tradicional ignoraba las necesidades sociales, económicas, emocionales y religiosas de las comunidades desatendidas. «Después de salir y gastar todo mi dinero un sábado por la noche, me sentía tan avergonzado que quería ir a hablar con Dios», pero hacerlo le parecía inalcanzable porque no se sentía bienvenido en los entornos eclesiásticos, y los servicios disponibles no cultivaban ese tipo de red de apoyo tan necesaria, dice. Ahora, sobrio, Youins trabaja como especialista en apoyo de pares en el Centro de Salud Mental de Connecticut y ha visto cómo el COVID ha empeorado los problemas de salud mental en su ciudad. «Es un momento difícil», dice.

Los índices de enfermedades mentales ya eran elevados en EE.UU., pero la pandemia lo intensificó todo: la enfermedad, la soledad, la pérdida de empleo, el duelo y otros factores de estrés relacionados con el COVID indujeron un aumento de la ansiedad y la depresión en todo el país. Sin embargo, a pesar de lo difícil que ha sido la pandemia, golpeó a algunos grupos mucho más que a otros. Exacerbó las desigualdades sociales y económicas que ya se sabe que impulsan y mantienen una mala salud mental entre las comunidades marginadas. Los habitantes de las zonas rurales de Estados Unidos, que ya tienen menos probabilidades de recibir atención de salud mental que los de las zonas urbanas, se vieron especialmente afectados. También lo fueron las personas de color, que tienen más probabilidades de ser hospitalizadas y de morir a causa del COVID y tienen menos probabilidades de recibir atención de salud mental en comparación con los blancos. Y para los que no tenían vivienda o estaban encarcelados, las consecuencias han sido profundas.

Madhuri Jha, directora del Centro Kennedy-Satcher para la Equidad en la Salud Mental de la Facultad de Medicina de Morehouse, fue testigo de cómo el COVID afectó a las personas no alojadas con enfermedades mentales graves cuando dirigió una unidad móvil de salud mental en la ciudad de Nueva York al principio de la pandemia. «No fueron sólo las muertes» las que aumentaron cuando llegó la pandemia, dice. «Fueron las sobredosis accidentales, los suicidios, los encarcelamientos. Era gente que desaparecía y no había forma de dar cuenta de ello».

Ahora, los expertos en salud mental reconocen que deben enfrentarse a feas verdades del sistema sanitario estadounidense, como el racismo estructural y el clasismo. «La pandemia ha causado un daño universal a la salud mental de todo el mundo, pero para las personas más vulnerables, para las personas tradicionalmente más oprimidas y marginadas, ese daño es mayor y más significativo», dice Ruth Shim, que investiga enfoques equitativos de la atención a la salud mental como directora de psiquiatría cultural en la Universidad de California, Davis.

La pandemia fue una llamada de atención urgente para los proveedores, las partes interesadas de la comunidad y los políticos, lo que les impulsó a reimaginar la atención y la prestación de la salud mental. Shim y otros están estudiando cómo mejorar la equidad. Lo que están descubriendo es que, para tener éxito en las comunidades desatendidas, necesitan soluciones que fomenten el sentido de pertenencia. Entre ellas se encuentran la ampliación del acceso a la atención, la mejora de la investigación sobre la salud mental de la comunidad y el empoderamiento de las personas para que afronten sus propios problemas.

Según Helena Hansen, directora asociada del Centro de Medicina Social de la Facultad de Medicina David Geffen de la U.C.L.A., la combinación de estos esfuerzos es la respuesta más sólida y duradera. Todos los esfuerzos, dice, deben basarse en la comprensión de que cuestiones como el racismo y el clasismo impulsan los determinantes sociales de la salud mental, como la vivienda inestable o la falta de seguro. «El modo en que está configurado nuestro sistema está deliberadamente diseñado para excluir a determinadas personas», afirma Hansen. «Si queremos abordar los determinantes sociales que proporcionan un sentido de conexión con los demás, que es realmente el corazón de la recuperación de la salud mental, tenemos que repensar cómo es la atención de la salud mental.»

Acceder a la atención

Durante su adicción, Youins aprendió que el hecho de que existieran servicios de salud mental no significaba que fueran accesibles. Aunque la igualdad de acceso a los servicios de salud mental está ampliamente reconocida como un derecho civil, muchos siguen luchando por conseguirlo. Una de las principales razones es el coste: No sólo es caro, sino que muchos profesionales de la salud mental no aceptan seguros, y mucho menos Medicaid, porque las compañías de seguros no les compensan adecuadamente. Las personas con más probabilidades de recibir terapia son las que pueden pagar de su bolsillo.

La solución obvia para ampliar el acceso en Estados Unidos, según Shim, es establecer una asistencia sanitaria universal, que garantice la cobertura independientemente de la capacidad de pago de cada persona. Sin embargo, hasta que eso ocurra, las organizaciones de salud mental diseñadas por las comunidades marginadas y que las atienden pueden desempeñar un papel importante en la superación de los factores sociales y relacionados con los costes que reducen el acceso a la atención. «Tenemos que estar en la mesa, tomando decisiones», dice Youins.

Algunos grupos han surgido para hacer exactamente eso. Uno de los proyectos de equidad en salud mental con los que trabaja Youins es Imani Breakthrough, un programa de recuperación gratuito con sede en New Haven, diseñado para ayudar a las personas negras y latinas a superar los trastornos por consumo de drogas y alcohol en un entorno eclesiástico. Otro grupo llamado Asian Mental Health Collective (AMHC), que se formó en parte como respuesta al aumento de la violencia antiasiática durante la pandemia, conecta a 30 personas por trimestre con ocho sesiones gratuitas de terapia con un proveedor asiático-americano a través de su programa de terapia subvencionada.

Además del coste, otro factor que puede impedir que la gente busque atención es el estigma en torno a la enfermedad mental. Al enfrentarse y desmantelar los estereotipos negativos sobre la salud mental, organizaciones como la AMHC y otro grupo, llamado Rural Minds, pretenden ampliar el acceso a la atención en sus comunidades.

Jeff Winton fundó Rural Minds después de que su sobrino de 28 años, que trabajaba en la granja lechera familiar en el norte del estado de Nueva York, muriera por suicidio. Los vecinos le sugirieron a Winton que dijera a la gente que la muerte era resultado de causas naturales. En las zonas rurales, explica Winton, «la salud mental no se considera una enfermedad; se considera un defecto de carácter». En lugar de encubrir el suicidio, habló de las luchas de su sobrino en su panegírico. Después, la gente hizo cola para compartir sus propias experiencias con la enfermedad mental.

En las zonas rurales de Estados Unidos, el estigma no es el único problema: incluso cuando la gente quiere atención, a menudo no puede encontrar un terapeuta. En marzo de 2022, más de 35 millones de estadounidenses de zonas rurales carecían de acceso a un proveedor de salud mental.

Una solución prometedora es la telesalud, cuya popularidad se disparó durante la pandemia. Pravesh Sharma, psiquiatra pediátrico de Eau Claire, Wisconsin, dice que la tecnología le ha permitido hablar con pacientes que, de otro modo, tendrían que viajar durante horas para llegar a su clínica. Ahora, hasta el 40 por ciento de su consulta se compone de citas de telesalud. Una llamada de este tipo le permitió conectar con un paciente transgénero de una zona rural que necesitaba apoyo para comunicarse con su familia conservadora. Después de sus llamadas, dice Sharma, el cliente estaba más capacitado para mantener conversaciones con su familia y su comunidad.

El principal inconveniente de la telesalud es, una vez más, el acceso. No sirve de nada cuando alguien carece de conexión a Internet, de un lugar privado desde el que llamar, de un ordenador o un teléfono móvil, o de la capacidad de desenvolverse en un entorno digital, todos ellos problemas habituales en las comunidades pobres y de color.

El corazón del problema

Al crecer cerca de Yale, Youins se dio cuenta de que varios de los estudios sobre salud mental de la universidad se centraban en la población negra de la ciudad, pero su comunidad rara vez veía efectos duraderos. «La gente viene y hace muchas investigaciones, pero no comparte esa información. Nos utilizan como conejillos de indias», afirma. Como los proyectos iban y venían, «ni siquiera se puede medir si realmente funcionan».

Los investigadores coinciden en que, para centrarse en las desigualdades de los grupos marginados, es fundamental recopilar datos sobre sus experiencias. «La gente del Congreso no ve un problema cuando hay [are] no hay datos», afirma Jha. Pero un conjunto de datos es inútil si no se recoge de forma culturalmente sensible, y las herramientas de investigación actuales no siempre son lo suficientemente sensibles como para recoger información sobre las poblaciones no blancas. Las personas que no hablan inglés, por ejemplo, no suelen estar representadas en los datos de salud mental, porque no entienden las preguntas de la encuesta, dice Jha. Además, como las personas se autoidentifican de diversas maneras, puede ser difícil captar datos demográficos raciales y étnicos.

Los sistemas históricamente sesgados también significan que las mediciones del sufrimiento entre ciertos grupos raciales y étnicos minoritarios pueden ser inexactas. El estigma de la salud mental impide que la gente busque atención y comunique los síntomas en primer lugar. Incluso cuando lo hacen, a menudo son diagnosticados erróneamente como resultado de los prejuicios de diagnóstico racializados desde hace mucho tiempo, que la comunidad psiquiátrica sólo ha comenzado a abordar. Por ejemplo, los estudios muestran que los estadounidenses de raza negra tienen más probabilidades de ser diagnosticados erróneamente de esquizofrenia que los estadounidenses de raza blanca.

Otro problema de la recopilación de datos sobre disparidades es que la mayoría de los esfuerzos se centran en medir las deficiencias de una comunidad en lugar de sus puntos fuertes, dice Jha, lo que no deja «ninguna vía para entender realmente cuáles son las soluciones». Por ejemplo, un estudio podría centrarse en medir cuántas personas de color padecen una enfermedad mental grave, pero no su capacidad para resistir y adaptarse a los retos que plantea su condición.

En última instancia, los buenos datos sólo son útiles cuando se aplican de forma eficaz y adecuada. Para que la investigación se traduzca en algo que sirva a las personas de las que trata, dice Shim, debe hacerlas partícipes de todo el proceso científico, desde la conceptualización del estudio hasta la difusión de los resultados. Y una parte de la financiación, que a menudo procede de subvenciones gubernamentales y puede ascender a millones de dólares, debe destinarse a apoyar a las comunidades en las que se centra la investigación. «Las propias comunidades que estudian no ven nada de esa inversión», dice Shim.

La curación de la comunidad

Permitir que las comunidades participen en su propia atención puede ser el paso más importante para lograr la equidad en salud mental. «Cuando una comunidad está facultada para resolver sus propios problemas, suele ser muy eficaz», dice Shim.

Imani Breakthrough, donde Youins es un entrenador de pares, ha sido reconocido como un modelo exitoso de apoyo a la salud mental de la comunidad. Desarrollado conjuntamente por los investigadores en psiquiatría Ayana Jordan, de la Universidad de Nueva York, y Chyrell Bellamy, de la Universidad de Yale, el programa ofrece clases, impartidas en el entorno de una iglesia, para promover el bienestar y la recuperación. Las sesiones están dirigidas por personas de las comunidades locales de negros y latinos, normalmente un miembro de la iglesia y un entrenador que ha vivido el consumo de sustancias. «La persona que se sienta al otro lado de la mesa se parece a mí, sabe de mí y sabe que tenemos cosas similares en común», dice Youins. Esta familiaridad ayuda a las personas que participan en el programa a superar las dudas a la hora de buscar atención, que a menudo se derivan de la discriminación a la que pueden enfrentarse en las clínicas tradicionales. Celebrar las clases en una iglesia, que tiene un significado cultural, fomenta un entorno cómodo y acogedor.

Otro modelo de éxito es Crisis Assistance Helping On The Streets (CAHOOTS), un programa móvil de intervención en crisis de salud mental en Eugene y Springfield, Oregón, que tiene más de 30 años. CAHOOTS desvía las llamadas de crisis relacionadas con la salud mental, alejándolas de la policía y dirigiéndolas a su propio equipo de especialistas formados, que se ocupan de las crisis sin armas ni fuerzas de seguridad. Financiado por los departamentos de policía de Eugene y Springfield, atiende sobre todo a personas marginadas por el racismo, el clasismo y la discapacidad, personas que suelen desconfiar de las respuestas a las crisis dirigidas por la policía, que a menudo acaban con detenciones o incluso con la muerte.

El personal de CAHOOTS está formado en gran parte por supervivientes de crisis de salud mental, como Daniel Felts, que lleva cinco años trabajando para la organización como técnico de emergencias y trabajador de crisis. Cuando Felts intentó suicidarse a los 19 años, aparecieron seis policías armados. Era un peligro para sí mismo, dice, «pero entonces fui claramente consciente de que esa gente podía quitarme la vida si daba un paso en falso».

Felts se unió más tarde a CAHOOTS porque ofrecía una respuesta no violenta y sin armas a las llamadas de crisis de salud mental, no facturaba a sus pacientes y daba prioridad a la atención integral, desde la ayuda médica hasta la puesta en contacto de las personas con la comida y el refugio. Su objetivo es «conocer a las personas donde están y ser sensibles a la interseccionalidad de nuestra población de pacientes», dice Felts.

Los proveedores también necesitan apoyo

La administración de una atención sanitaria mental equitativa tiene un coste: el agotamiento del personal sanitario. Una encuesta realizada a más de 20.000 trabajadores de la salud entre mayo y octubre de 2020 reveló que el 49% estaba agotado y el 43% sufría de sobrecarga de trabajo. Los proveedores que son negros, indígenas y personas de color (BIPOC, por sus siglas en inglés) que atienden a sus propias comunidades desproporcionadamente afectadas se encuentran entre los más afectados. Durante la pandemia, los trabajadores femeninos, negros y latinos han informado de niveles de estrés más altos que sus homólogos masculinos y blancos.

«Hay una cierta urgencia en la atención a la salud mental», dice Hansen. Un número cada vez mayor de psiquiatras y terapeutas declaran estar agotados y un número récord abandona la práctica clínica. Incluso en un grupo dirigido por la comunidad como CAHOOTS, los contratiempos relacionados con el COVID hicieron difícil retener al personal quemado, dice Felts.

Jessica Domínguez, fundadora y directora clínica de La Clínica, un programa que ofrece terapia de salud mental culturalmente sensible a los pacientes latinos en un centro de Kaiser Permanente en California, dice que ha visto a más clínicos BIPOC abandonar la empresa durante COVID que nunca porque se sentían infravalorados. Con menos médicos de habla hispana y otros bilingües disponibles, los pacientes que no hablan inglés tienen tiempos de espera mucho más largos en comparación con los de sus homólogos de habla inglesa.

En octubre de 2021, Domínguez y otros profesionales de la salud mental que trabajan para Kaiser Permanente en California y Hawái votaron a favor de la huelga cuando el proveedor rechazó las propuestas de su sindicato para aumentar el personal. Algunas localidades siguen sin contrato. Sin embargo, Kaiser ha destacado a La Clínica como una historia de éxito en materia de diversidad e inclusión que debe ser replicada.

«Mi comunidad ha sido diezmada», dice Domínguez entre lágrimas. «Mis compañeros están destrozados. No pueden trabajar para una empresa que no les valora y que quiere perjudicar a su comunidad privándoles de lo que necesitan.»

Dar a las comunidades lo que necesitan requiere un replanteamiento. Youins, por su parte, ha comprobado que una atención sanitaria mental equitativa y culturalmente competente es posible y puede cambiar la vida. Pero aunque las organizaciones y los proveedores individuales han dado pasos inspiradores y significativos hacia la paridad de la salud mental, ellos solos no pueden solucionar la crisis de desigualdad. El problema fundamental es mayor que ellos, mayor que el sistema sanitario en el que trabajan. Está arraigado en los cimientos de la sociedad estadounidense. Por eso Hansen y otros sostienen que no basta con mejorar el acceso a la atención tradicional.

Una atención de salud mental equitativa requiere equidad en todos los aspectos de la vida. Los factores fundamentales de la salud -el acceso a una alimentación nutritiva, un medio ambiente limpio, la seguridad laboral, la ausencia de racismo y de brutalidad policial- están vinculados a las desigualdades estructurales, es decir, al racismo. «Como profesional de la salud mental, lo veo en mis pacientes todo el tiempo», dice Michael Mensah, psiquiatra de la Facultad de Medicina de Yale. «Tienen cosas que no puedo medicar. Tienen cosas que no puedo eliminar con terapia».

Sin embargo, la gente tiene una notable capacidad de perseverar, si se le da la oportunidad. Youins ve esta capacidad de recuperación cuando se reúne con su grupo Imani Breakthrough, que se reúne en una de las iglesias negras más antiguas de New Haven. Allí, dice, «la gente encuentra milagros dentro de sí misma».

«La forma tradicional tiene su lugar», dice Youins. «Pero creo que tenemos que ver algunas cosas de forma diferente».

Este artículo forma parte de «Innovaciones en: Equidad en salud», un informe especial con independencia editorial que ha sido elaborado con el apoyo financiero de Takeda Pharmaceuticals.

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