Imagínese que es usted un futuro padre. Al cabo de un par de meses de embarazo, opta por un sencillo análisis genético.

El resultado es el siguiente: es probable que al feto le falte un trozo de ADN en el lugar 11.2 del brazo largo del cromosoma 22, una variante asociada a graves problemas médicos y de desarrollo.

En Internet te enteras de que al menos 1 de cada 4.000 personas tiene esta microdeleción «22q11.2», pero la cifra real puede ser mucho mayor.

Lees sobre los más de 180 síntomas del síndrome de deleción 22q11.2, como malformaciones cardíacas, hipocalcemia, discapacidad intelectual, autismo y esquizofrenia. Descubrirá las desconcertantes directrices de tratamiento, las clínicas especializadas repartidas por todo el país y el vibrante movimiento de defensa de los pacientes encabezado por la Fundación Internacional 22q11.2.

Sin embargo, la misma variante patogénica -un cambio genético o «mutación» que se sabe que causa la enfermedad- se ha encontrado en personas con síntomas mucho más leves, y en algunas que apenas parecen estar afectadas. Nadie puede dar factores de riesgo sólidos porque nuestros conocimientos sobre el síndrome de deleción 22q11.2 (también conocido como síndrome de DiGeorge) están plagados de «sesgo de constatación»: sólo las personas con problemas reveladores tienen probabilidades de someterse a pruebas para detectarlo.

Ante una incertidumbre tan profunda, ¿qué hacer? ¿Seguir con las pruebas diagnósticas tradicionales, con su carácter invasivo, su incomodidad y su pequeño riesgo de aborto? Y si se confirma el resultado, ¿abortar el embarazo?

Este tipo de dilema se está convirtiendo en algo habitual gracias a una revolucionaria tecnología de cribado prenatal no invasiva, conocida como NIPT o NIPS, que puede detectar variantes genéticas ya a las nueve semanas de embarazo mediante una simple muestra de sangre de la madre. Las plataformas NIPT analizan millones de diminutos fragmentos de ADN circulante que ya no están encerrados en las células, sino que flotan libremente.

La mayoría de estos fragmentos de «ADN libre de células» (cfDNA) proceden de la madre, pero algunos también proceden del feto. Las plataformas de NIPT cuentan el cfDNA de diferentes segmentos del genoma para detectar variantes en el feto. Si, por ejemplo, hay menos segmentos de cfDNA de la región 22q11.2 en relación con otros, el feto se marcará como de «alto riesgo» para el síndrome de deleción 22q11.2.

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En resumen, se trata de un cribado de riesgo de una enfermedad más que de una herramienta de diagnóstico, pero la NIPT evita lo desagradable de las pruebas invasivas, como la amniocentesis, y el riesgo que éstas conllevan. Además, cada vez está más cubierta por las principales aseguradoras.

El cribado prenatal es un gran negocio. El mercado anual de la NIPT ronda ya los 4.000 millones de dólares y crece rápidamente; al igual que otras pruebas genéticas prenatales, no está regulada en Estados Unidos.

La NIPT ya ha ayudado a millones de familias, incluida la mía, a descartar varios trastornos genéticos graves en las primeras etapas del embarazo, al tiempo que ha permitido a muchas otras tomar decisiones reproductivas informadas cuando las pruebas detectan una variante.

Como se indica en un artículo de primera página publicado en el New York Times En los últimos tiempos, la prueba NIPT se está convirtiendo en una parte rutinaria de la atención prenatal, a pesar de que la mayoría de los fetos que dan positivo en las pruebas de detección de enfermedades raras no tienen la variante en cuestión.

Al igual que muchas otras pruebas de detección, la NIPT suele someter a los pacientes a una angustiosa espera hasta que las pruebas de diagnóstico adicionales permiten distinguir entre los verdaderos y los falsos positivos.

Para ser claros, sólo las pruebas invasivas como la amniocentesis, que analizan el ADN tomado directamente de las células fetales, pueden confirmar un diagnóstico genético prenatal.

Tal y como se desprende de una reciente recomendación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), las empresas de pruebas genéticas no invasivas y los proveedores de atención sanitaria deberían ser francos al respecto.

Pero esta cuestión de los falsos positivos no es más que un rasguño en la superficie de los innumerables dilemas que han desencadenado las tecnologías de cribado prenatal de última generación, como la NIPT y el diagnóstico genético preimplantacional (DGP), un proceso en el que un embrión fecundado en el laboratorio se somete a una prueba de detección de trastornos genéticos antes de ser implantado en el útero.

Entonces, ¿qué pasa con las familias cuyo resultado positivo de NIPT o PGD es ¿se confirma con pruebas diagnósticas posteriores?

Ellas son las que deben tomar la decisión de continuar o abortar un embarazo, que puede alterar su vida.

¿Qué significa esta revolución del cribado prenatal para ellas, para los grupos afectados por trastornos genéticos y para la sociedad?

Para hacer frente a estas preguntas, tenemos que examinar los tipos de afecciones genéticas que detectan las plataformas de NIPT y DGP. Es comprensible que el síndrome de Down (trisomía 21) domine los debates sobre el cribado prenatal, pero es la punta más visible de un iceberg mucho más grande y turbio. Por cada variante genética que explica una afección bien caracterizada, hay muchas más cuyas implicaciones son mucho más difíciles de precisar.

Algunas producen síntomas que son sistemáticamente graves, mientras que otras son variables o leves, pero debido al sesgo de determinación no conocemos su verdadera gama de efectos sobre la salud y el desarrollo. Algunos son muy raros, otros no; las estimaciones precisas de prevalencia son notoriamente esquivas. Sin embargo, en conjunto, estos trastornos son bastante comunes.

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Si la NIPT y el DGP se generalizan y se hacen tan completos como los expertos prevén, muchos miles de futuros padres al año sabrán que su feto tiene una variante patógena. Pero no siempre podremos decirles lo que eso significa para el futuro de su posible hijo.

Las empresas suelen añadir variantes genéticas a sus cribados prenatales tan pronto como su tecnología puede detectarlas, y no por evaluaciones cuidadosas de la gravedad o la posibilidad de tratamiento.

Muy pronto, la NIPT se amplió para incluir a 1 de cada 1.000 personas con trisomía X (personas con tres cromosomas X) o con el síndrome XYY (un Y de más). La mayoría de las personas con trisomía X y XYY están tan levemente afectadas que ni siquiera se les remite a las pruebas genéticas.

Los cromosomas enteros de más eran objetivos fáciles para una nueva tecnología de cribado.

En los últimos años, la NIPT se ha ampliado para incluir una panoplia de trastornos menos conocidos e infradiagnosticados, como el síndrome de deleción 22q11.2, el síndrome de deleción 1p36 y varios otros. El DGP y las pruebas invasivas ya incluyen éstas y muchas más.

Con una competencia feroz y una rápida innovación, está claro hacia dónde se dirige todo esto: el cribado genético prenatal masivo para una lista cada vez mayor de variantes genómicas.

Por lo tanto, la NIPT y el DGP plantean cuestiones éticas que no encajan perfectamente en las discusiones futuristas sobre los «bebés de diseño» o en los arraigados debates sobre el aborto.

La identificación de variantes genómicas en los fetos es cada vez más fácil, pero se necesitarán años de inversión para proporcionar información, asesoramiento y atención sólidos a las familias que se enfrentan a diagnósticos genéticos.

Muchos más padres se enfrentarán a desgarradores dilemas sobre el aborto selectivo, la decisión de interrumpir un embarazo tras una prueba genética prenatal positiva.

Los estudios han demostrado que las personas a menudo deciden interrumpir un embarazo después de encontrar incluso condiciones genéticas leves, como los síndromes de trisomía X y XYY. Al fin y al cabo, como han señalado los defensores de los discapacitados durante mucho tiempo, incluir una afección en una prueba genética prenatal implica que puede ser incompatible con una «vida digna de ser vivida», especialmente en una sociedad que impone enormes cargas a las familias que crían a un niño discapacitado, enfermo o con un desarrollo diferente.

La NIPT y el DGP pueden transformar el panorama de los trastornos y las diferencias genéticas. Muchas más personas vendrán al mundo con un diagnóstico. Pero la propia demografía de estas condiciones genéticas puede cambiar como resultado del cribado y el aborto selectivo.

Probablemente serán menos comunes en general, pero también se inclinarán hacia las personas más religiosas o con menos posibilidades de acceder a las pruebas genéticas y a los servicios de aborto, es decir, personas socioeconómicamente desfavorecidas o que viven en estados sólidamente republicanos. Paradójicamente, los grupos de defensa del paciente dedicados a estas condiciones pueden acabar teniendo más miembros incluso cuando las poblaciones que representan disminuyen.

Con tantas variantes genéticas, la NIPT y el DGP tienen profundas implicaciones en la forma en que tratamos la discapacidad y la diferencia de desarrollo como sociedad.

Nos desafía a considerar un futuro rápidamente emergente en el que el cribado genético prenatal tiene complejos efectos eugenésicos, no debido a programas gubernamentales coercitivos y racistas que se remontan a principios del siglo XX, sino porque miles de decisiones legítimas e intensamente personales transformarán la distribución a nivel de población de algunas formas de discapacidad y diferencia.

Esto puede resultar inquietante para quienes apoyamos fervientemente los derechos reproductivos de las mujeres.

Sin embargo, la genética prenatal no invasiva es un territorio inexplorado; debemos lidiar con los profundos dilemas que plantea.

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